זקוק/ה לעזרה ברחצה  זקוק/ה לעזרה בהלבשה  זקוק/ה לעזרה באכילה  זקוק/ה לתמיכה בהליכה   זקוק/ה לעזרה בקימה משכיבה או מישיבה  אי שליטה על סוגר השתן או בצואה  נדרשת השגחה בשל אלצהיימר או מצב דמנטי אחר שם טלפון (ספרות בלבד) מייל (לא חובה)